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《诊所在别处: 成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》，[好意思]托德·迈耶斯著，姚雨萌译，华东师范大学出书社·薄荷实验2024年5月版，248页，55.00元

自上世纪末以来，一个“幽魂”，阿片类药物滥用的“幽魂”，遥远在好意思国的地盘上逗留。这场由阿片类药物滥用所引起的危急被冠以了“阿片类药物危急”（opioid crisis）的名字，在当年二十年里，已累计酿成突出65万好意思国东谈主物化，仅2020年就给好意思国带来了1.5万亿好意思元的经济吃亏。2017年，好意思国政府负责将这场阿片类药物危急晓喻为“宇宙性的环球卫生进犯事件”，并不断于今。这个阿片类药物滥用的“幽魂”究竟何时才会从好意思国的地盘上隐藏，仍充满未知。

在新近由华东师范大学出书社·薄荷实验引入的《诊所在别处：成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》（The clinic and elsewhere: addiction, adolescents, and the afterlife of therapy，直译为《诊所与别处：成瘾、青少年与休养的后世》）一书里，东谈主类学家托德·迈耶斯就追踪了十二名在好意思国巴尔的摩某诊所吸收阿片类药物成瘾休养的青少年的糊口。但是，正如作家所言，这本书不是权衡阿片类药物成瘾青少年切身经验的疾痛叙事，而是一册“休养东谈主类学”（anthropology of therapy）的民族志。在这本书里，所谓的休养指的是当年二十年里成为阿片类药物成瘾休养明星的丁丙诺啡。

迈耶斯追踪的这十二名青少年都在诊所里吸收了丁丙诺啡的休养，参与了权衡的临床磨真金不怕火，关联词他们在离开诊所后的结局却有很大不同。这些青少年在离开诊所之后究竟发生了什么？一种在临床磨真金不怕火中被诠释灵验的休养格式，为什么回到真实世界里，疗效互异却如斯悬殊？咱们又该如何界说某种休养格式是否到手？对于这些问题的回应，咱们必须离开诊所，去到那些青少年在诊所外的地方，由此才智看到——用迈耶斯的话说——所谓的“休养的后世”（afterlife of therapy）。但是，在窥伺休养后世之前，咱们需要回溯好意思国社会对阿片类药物成瘾的主流不雅点在当年二十多年的潜入挪动，以知晓休养和丁丙诺啡在阿片类药物成瘾休养中的非凡真谛。需要知谈的是，丁丙诺啡本人亦然一种受严格治理的阿片类药物，历史上并非扫数东谈主都认同阿片类药物成瘾不错且应当休养，更不是扫数东谈主都认同不错用一种阿片类药物来休养另一种的成瘾问题，可如今这种休养格式在好意思国却已成为回击阿片类药物成瘾越来越主流的要领。

好意思国的阿片类药物危急

阿片类药物是作用于东谈主体内的阿片受体并产生雷同吗啡效应的一大类药物，包括从罂粟中径直索求出来的自然化合物（如吗啡、可待因）、半合成化合物（如海洛因、右好意思沙芬、羟考酮、丁丙诺啡）以及皆备在实验室中合成的化合物（如好意思沙酮、哌替啶、芬太尼）。它们在医疗上用于镇痛、止咳、止泻、麻醉等方针，但因能产生欣快感、具有高成瘾风险而在不同国度都受到严格治理。

当年二十年里，好意思国的阿片类药物滥用问题不断恶化。据全球疾病职守讨论（GBD 2021）的最新数据，2021年好意思国阿片类药物使用禁绝的患病东谈主数已超660万，异常于好意思国东谈主口的近五分之一，比1990年上涨近7倍。阿片类药物由于会影响大脑的呼吸核心，服用过量容易致死，全球每年近80%的吸毒致死与其权衡。2021年以后，好意思国每年因阿片类药物过量物化东谈主数突出8万（异常于每天200多东谈主），是2000年的近10倍。这一物化率简直对消了好意思国提妙手群健康水平的扫数死力，使好意思国东谈主均预期寿命在新冠疫情前停滞在78.5至78.8岁之间，与其他发达国度之间的差距被越拉越大，并在2020年后权贵下落至77.4岁，而同期中国东谈主均预期寿命则已上涨至78.5岁。

自上世纪末以来，好意思国的阿片类药物危急经过了三个主要阶段。第一阶段始于上世纪90年代，由奥施康定等处方阿片类麻醉剂的滥用激发，源于药厂的过度营销和威望高大的痛落索理倡导知晓。第二阶段则始于2010年把握，以海洛因滥用加多为特征，其时好意思国政府加强了对处方阿片类麻醉剂的监管，同期海洛因价钱下落，大都已对处方药上瘾的东谈主启动转向吸食海洛因。第三阶段的危急则始于2013年，由芬太尼等强效合成阿片类药物的滥用主导，突出了处方药和海洛因。最近，还有学者建议，跟着越来越多滥用者启动羼杂使用芬太尼与可卡因、冰毒等甘愿剂，好意思国的阿片类药物危急一经进入了第四阶段。

处理药物成瘾的谈德模式

在药物成瘾的处理上，有两种传统的模式。第一种是谈德模式，这种模式认为药物成瘾是个东谈主的谈德问题和个东谈主弃取的末端，不值得怜悯。成瘾者应自行承担成瘾的后果，因而需要吸收革命和惩责，使其治服社会无边招供的谈德。第二种是疾病模式，认为药物成瘾归根结底是一种大脑疾病，与成瘾者的遗传基因、环境因素及大脑结构权衡，因此，成瘾者需要的是医学上的休养，而非针对个东谈主的革命和惩责。

好意思国历史上，谈德模式耐久占据了主导地位，倾向于谈德质问和弃取坚韧的司法技艺进行革命和惩责。这一传统可纪念至19世纪的禁酒知晓。其时好意思国酗酒问题相等严重，导致家庭暴力加多。禁酒知晓率先主要由神职东谈主员引导，通过谈德告戒减少过量饮酒及环球场合醉酒的问题，禁酒知晓的维持者会在我方的签名边上标一个大写的“T”字，暗意我方滴酒不沾（teetotaler），对饮酒零容忍。尽管禁酒知晓减少了好意思国东谈主的饮酒量，但到了19世纪中世，皮下打针器的发明却让吗啡在好意思国得到大都使用。除了止痛之外，吗啡还被医师视作“万妙药”，用于多样不同的健康问题。另外，在好意思国内战期间，吗啡也被无为用于休养受伤的士兵。这就导致吗啡成瘾者较着增多。

因此，在随后的几十年里，好意思国政府接踵出台了一系列越发严格的针对阿片类药物进行治理的法案。1906年的《皑皑食物和药品法案》（Pure Food and Drug Act）要求扫数专利药品坐褥商必须在药品标签上标注具有成瘾性的因素（主如果指阿片、吗啡、可卡因、咖啡因和大麻）。1909年，《吸食阿片隐敝法案》（Smoking Opium Exclusion Act）成为好意思国历史上第一部明令隐敝将阿片用于非医疗方针的联邦法案。1914年，《哈里森麻醉药品税法》（Harrison Narcotics Tax Act）启动对医师向成瘾者提供阿片类药物进行治理。1919年，在韦伯诉好意思国案（Webb v. United States）中，好意思国最高法院进一步作念出裁决，认为药物成瘾不是一种疾病，医师不成以将阿片类药物用于成瘾者的休养。这一裁决异常于在法律真谛上反对了权衡药物成瘾的疾病模式，并成为了好意思国日后一系列毒品政策的首要基础。

1930年，好意思国设立了联邦麻醉药品局（Federal Bureau of Narcotics），由哈里·安斯林格（Harry Jacob Anslinger）担任局长。在他长达32年的任期里，安斯林格实践了极其严格的禁毒按次。他是疾病模式的鉴定反对者，对于药物滥用者的气魄也相等明确，等于“把他们给握起来，然后把钥匙扔掉”。1951年的《博格斯法案》（The Boggs Act）则在联邦层面对毒品作恶成就了强制性的最低刑罚。到了尼克松时期，“毒品构兵”也负责打响。1973年，尼克松在药物滥用司法办公室（Office of Drug Abuse Law Enforcement，ODALE）的基础上设立了好意思国缉毒局（Drug Enforcement Administration，DEA），负责打击国表里毒品作恶。

尽管尼克松之后的政府对毒品政策有所调度，但总体上延续了谈德模式的坚韧道路，严打毒品作恶。关联词，跟着阿片类药物危急的出现，好意思国权衡药物成瘾的主流不雅点却启动发生潜移暗化的转变。

减害按次在好意思国的兴起

2021年11月，纽约市政府维持和资助在曼哈顿开办了两家受监督打针点（supervised injection site，SIS），允许吸毒东谈主员在机构职责主谈主员的监督下使用毒品。据《纽约时报》报谈，首日就有70多东谈主前来使用毒品。这种作念法背后的想法是，与其让吸毒东谈主员在街上胡乱吸毒，导致药物过量进而物化，不如让他们在吸收过专科培训的职责主谈主员监督下使用毒品，万一发生无意，还能实时抢救，幸免物化。这种机构在我国简直是不成联想的，许多东谈主会问：这不就在恣虐吸毒作恶吗？关联词，这种作念法所代表的减害（harm reduction）理念在当年二十年里却愈发成为了好意思国社会的主流。

骚货

减害，顾名想义，等于要减少药物成瘾给成瘾者带来的伤害。减害理念开赴点承认药物成瘾是一种疾病，它认为谈德模式是在恶名化药物成瘾者，药物成瘾者需要的是基于东谈主谈主义的匡助和休养，而非革命和惩责。但另一方面，减害理念又反对传统的疾病模式对于戒断（abstinence）的执着追求，认为药物成瘾是一种慢性疾病，就像是糖尿病和高血压，它是无法根治的，也未必需要皆备戒断。因此，对于药物成瘾的休养来说，与其执着于戒断的幻想，不如把更多元气心灵放在想考如何减少药物成瘾的伤害上。这些伤害就包括过量服药物化、因共用针管而导致的传染病传播和违章毒品走动。

基于这么的逻辑，就出现了一系列针对药物成瘾的减害按次，包括前边提到的受监督打针点、针具交换样式、纳洛酮披发样式（纳洛酮是阿片类药物过量的急救药，纳洛酮披发样式会给成瘾者及他们的家东谈主、一又友、巡警等与他们有密切权衡的东谈主披发纳洛酮，这么如果成瘾者使用阿片类药物过量，其他东谈主就不错立即实施抢救，从而幸免物化）、芬太尼检测试纸（芬太尼药效强、价钱低，好多毒贩会把它掺杂在其他毒品里，但芬太尼的致死性也很强，芬太尼检测试纸的方针等于匡助吸毒者检测毒品里是不是含有芬太尼，从而幸免吸食掺杂了太多芬太尼的毒品）以及《诊所在别处》这本书所敷陈的以丁丙诺啡为代表的阿片类药物替代休养（opioid substitution therapy [OST]，为阿片类药物成瘾者开具某些特定品种的阿片类药物，最主要的是好意思沙酮和丁丙诺啡这两种药物，但在有些国度以致还会开具海洛因，从而减少成瘾者对于从违章渠谈所得到的阿片类药物的依赖）。

除此之外，减害理念还止境强调尊重药物成瘾者的自主性，它不要求成瘾者必须皆备戒断，而是“在其所处的位置、就其所处的阶段，为成瘾者提供匡助”（helping people where they are）。减害理念认为，除了戒断之外，成瘾者执行上还靠近着其他许多需求，比如住房、愈加安全的吸毒用具以及用于休养吸毒过量的药物，这些需求都应该被看到，何况被得志。

诚然好意思国社会权衡减害按次的争论从未住手，但总体而言好意思国社会对减害按次的经受度越来越高。权衡药物成瘾的谈德模式组成了20世纪好意思国毒品政策的首要基础，好意思国联邦政府在异常长的期间里都是减害按次的极大反对者，并明令隐敝将联邦经用度于任何格式的减害按次。可连年来，好意思国联邦政府（止境是民主党政府）却启动放开对于减害按次的维持。2021年10月，好意思国卫生与公众事业部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）发布了权衡好意思国阿片类药物危急草率的新策略，初次将减害看成优先策略之一。2021年12月，看成《好意思国搭救筹谋法案》（American Rescue Plan Act）的一部分，好意思国联邦政府进一步拨款3000万好意思元，用于资助社区层面的减害按次，这亦然好意思国联邦政府初次通过权衡减害按次的经费样式。至少就当今而言，针具交换样式、纳洛酮披发样式、芬太尼检测试纸以及好意思沙酮和丁丙诺啡替代休养已在好意思国联邦政府层面得到维持，受监督打针点还在评估阶段，但很有可能会在不远的将来也在联邦层面得到批准。

乍一看，好意思国在药物成瘾问题上的这种气魄的挪动，的确叫东谈主吃惊。纽约州立大学水牛城分校的毒品政策历史学家戴维·赫茨伯格（David Herzberg）就暗意，这种挪动是“对好意思国一经不断了一个多世纪的巡警文化（policing culture）所作念出的潜入且根柢的转变……看成别称历史学家，你简直从来不会看到什么全新的事情，可（这种气魄的挪动）等于新的事情。”但是，这种挪动究竟是如何发生的？这是值得深想的问题，对于其他国度也有警示作用，但它的谜底显著不会那么浅近，许多复杂的社会、政事及历史因素参与了这种挪动的发生。

开赴点，当年半个多世纪里，好意思国政府在“毒品构兵”中插足大都资源，但未能到手，反而见证了当年二十年里愈演愈烈的阿片类药物危急，药物成瘾东谈主数急剧上涨。其次，耐久以来的大范畴截留导致好意思国的截留率飙升，到2008年最岑岭的时候，好意思国监狱里关押了230万囚犯，异常于全世界四分之一的囚犯都关押在好意思国的监狱里，其中高达85%是波及药物使用禁绝或是涉毒作恶。据好意思国司法统计局的数据，好意思国每年在大范畴截留上要滥用810亿好意思元，但财政预算却在缩水，迫使政府调度截留政策。此外，大范畴截留也遭到了民权知晓的反对。一方面，东谈主们质疑，好意思国的大范畴截留仅仅伪装艰深的种族艰涩技艺。尽管讨论涌现，不同种族的好意思国东谈主吸毒比例相似，但在某些州，黑东谈主因吸毒坐牢的比例是白东谈主的20到50倍。好意思国民权讼师及法学讨论者米歇尔·亚历山大（Michelle Alexander）以致将好意思国的禁毒政策比作是“新的吉姆·克劳法”。另一方面，就像好意思国最大的减害倡导组织宇宙减害定约（National Harm Reduction Coalition）所言，减害骨子上“是一场社会正义知晓，植根于要求对等和正义的行径主义。”东谈主们认为，好意思国的零容忍禁毒政策导致对药物成瘾者的恶名化和权益洗劫。止境要建议的是，上世纪八九十年代的艾滋病疫情是好意思国减害按次的首要推能源。其时，许多静脉吸毒者因为共用针具而感染上了艾滋病，静脉吸毒东谈主群的艾滋病防治问题成了当务之急。医疗从业者认为，比较于戒毒，通过提供干净针具的格式来堵截艾滋病在静脉吸毒东谈主群中的传播门路可能愈加可行、灵验。吸毒者也认为，他们理当享有艾滋病防治的权益，而不是被关进监狱。因此，许多民间东谈主士及团体都启动倡导减害按次。

自然，最终将减害按次推到舞台中央的如故好意思国在当年二十年中遇到的这场阿片类物资危急。开赴点，药物成瘾者已实在太多，惩责船到平时不烧香迟。其次，由于阿片类药物的特点，因服药过量致死的东谈主数止境多，镌汰物化率故而成了更高的优先级。第三，阿片类药物成瘾的复发率在好意思国高达40-60%，许多医疗从业者启动对阿片类药物成瘾究竟能否皆备调养这个问题不抱太大但愿，而是愈加倾向于认为这是一种慢性疾病，只可缓解却无法根治。第四，药物成瘾者的形象在这场危急中发生了根人道的转变，权衡这场危急的原因往往被说成是药厂的贪心、医师的盲目、好意思国经济的下滑以及弥散在好意思国社会中的不对等，成瘾者不再成为申斥的对象，而是无辜的罹难者，这个东谈主可能等于你的家东谈主、你的一又友，以致你我方，因此公众对于成瘾者的气魄也启动发生转变，反感少了，怜悯多了，看轻少了，尊重多了。终末，医疗领域围绕减害按次的灵验性及老本灵验性也开展了大都实证讨论，跟着这方面的凭证变得越来越多，使用减害按次的劝服力也就变得越来越强。扫数这些因素都让减害按次似乎成了好意思国当下在草率阿片类药物危急方面最经济、灵验且可行的办法，先幸免物化，然后再谈如何戒瘾，就像爱因斯坦医学院蒙蒂菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Center）的传染科医师布赖安娜·诺顿（Brianna Norton）所说：“如果他们都死了，那咱们就不成能休养他们的阿片类药物成瘾了。”四年前，诺顿医师在纽约减害磨真金不怕火者组织（New York Harm Reduction Educators）下开办了一家诊所，成心为吸毒东谈主员休养他们的传染性疾病，而纽约减害磨真金不怕火者组织也等于其后纽约所设立的两个受监督打针点之一。由此看来，减害按次在好意思国的兴起玩忽也不错看成好意思国实用主义的一个绝佳的例子。

丁丙诺啡的前世今生

恰是由于减害按次的兴起，“休养”（treatment）一词在好意思国迟缓替代了“禁”（prohibition）和“戒”（abstinence），启动成为草率阿片类药物成瘾的主要策略。在此布景下，丁丙诺啡看成休养药物闪亮登场，但就像迈耶斯在《诊所在别处》里所写到的，丁丙诺啡其实算是“旧物新用”。当今，好意思国阿片类药物成瘾的尺度休养药物主如果丁丙诺啡、好意思沙酮和纳曲酮，其中凭证更强的则是丁丙诺啡和好意思沙酮。丁丙诺啡和好意思沙酮都是长效阿片受体慷慨剂，被用于阿片类药物成瘾的替代休养。

好意思沙酮是第一种获批用于阿片类药物成瘾休养的药物，但它与丁丙诺啡的气运却皆备不同。1947年，好意思沙酮被好意思国批准用于止痛和镇咳。到了60年代，文森特·多尔（Vincent Dole）和玛丽·尼斯旺德（Marie Nyswander）的讨论发现：好意思沙酮所具有的长效吗啡样作用不错削弱阿片类药物成瘾者对于药物的渴求。经过近十年的讨论，1972年，好意思国药监局终于批准将好意思沙酮用于阿片类药物成瘾的耐久休养格式。但其时的好意思国政府在禁毒问题优势格坚韧，对于减害按次的经受度很低。其时新设立的好意思国缉毒局将好意思沙酮列为二级治理药品，与吗啡和可卡因属于并吞级，监管相等严格，只允许好意思沙酮诊所等经过联邦政府认证的阿片类药物休养样式（opioid treatment programs，OTP）不错开具好意思沙酮，而其他医疗局面则无法开具。关联词，全好意思只好大要1500家好意思沙酮诊所，候诊期间也很长，皆备无法得志阿片类药物成瘾者的休养需要。何况由于其时好意思国社会无边不吸收减害按次，东谈主们会认为用好意思沙酮来休养阿片类药物成瘾仅仅用一种瘾替换掉了用一种瘾，那些在好意思沙酮诊所吸收休养的东谈主根柢等于缺少戒瘾的决心。这种气魄存续于今，导致许多成瘾者不肯意走进好意思沙酮诊所。

因此，丁丙诺啡也就看成好意思沙酮的潜在替代品登上了历史的舞台。1966年，利洁时公司（Reckitt，海外知名的清洁及卫生用品坐褥商，旗劣品牌包括杜蕾斯、滴露、巧手等）的化学家约翰·路易斯（John Lewis）在研发麻醉剂的经过中发现了丁丙诺啡。1978年，唐纳德·贾辛斯基（Donald Jasinski）等东谈主发表了一项具有里程碑真谛的讨论，诠释丁丙诺啡在休养阿片类药物成瘾方面有着与好意思沙酮异常的末端。何况，由于丁丙诺啡仅仅阿片受体的部分慷慨剂，对于阿片受体的作用存在天花板效应，是以外传滥用的可能性要忘形沙酮更低，使用起来愈加安全。但在随后的十多年期间里，好意思国政府在毒品问题上的职责要点仍是在禁毒而非减害，是以并莫得发扬出对于丁丙诺啡太大的兴味。直到九十年代后期，阿片类药物危急悄关联词至，并股东好意思国毒品政策的天平朝着减害这一端歪斜的时候，好意思国政府才启动想要寻找忘形沙酮更好的休养格式，并最终将视野投向了利洁时公司的丁丙诺啡。

其后，好意思国国立卫生讨论院国立药物滥用讨论所（National Institute of Drug Abuse，NIDA）径直资助利洁时公司进行药物研发，也就有了其后的速百腾（Subutex）和舒倍生（Suboxone）这两种成心用于阿片类药物成瘾休养的丁丙诺啡剂型。其时，好意思国政府可能还莫得猜测阿片类药物危急其后会发展到这么严重的进度，认为利洁时公司在这两种药物的研发上可能没法收回老本，是以还止境将利洁时公司的这两种药物纳入了“孤儿药”清单，赐与其税收优惠和独家斥地专利。2000年，好意思国联邦政府通过了《药物成瘾休养法案》（Drug Addiction Treatment Act），这就使得丁丙诺啡领有了与好意思沙酮皆备不同的待遇，因为该法案允许医师只需要吸收八小时的培训就不错在我方的门诊办公室里开具丁丙诺啡，可及性较着耕种，而不是像好意思沙酮那样必须得在好意思沙酮诊所里才智开具。2002年，好意思国药监局负责批准了速百腾和舒倍生。随后，这两种药物就看成阿片类药物成瘾的尺度休养在好意思国得到了大范畴的推行。从2004年到2011年，丁丙诺啡在好意思国的使用量加多了2318%，而好意思沙酮的使用量则只加多了37%。如今，丁丙诺啡——主要等于利洁时公司的速百腾和舒倍生——一经成为好意思国阿片类药物成瘾休养商场上最主要的药物，对于利洁时公司来说，收回老本皆备不再是什么止境的问题。

休养的后世

当年二十多年里，权衡丁丙诺啡疗效的讨论一经卷帙盛大。检索Cochrane数据库，不错发现存39篇系统综述与丁丙诺啡权衡，而在纽约大学的阿片类药物使用禁绝凭证舆图（OUD Evidence Map）上，则不错找到500篇权衡丁丙诺啡的临床磨真金不怕火。从减害的角度来说，诚然成瘾者好像仅仅换了种正在使用的阿片类药物，但讨论涌现，比较安危剂，丁丙诺啡确乎不错减少成瘾者的违章药物使用，镌汰药物过量物化风险，镌汰艾滋病感染风险，镌汰作恶率，耕种糊口质地，改善家庭关系，并匡助成瘾者再行走上糊口的“正轨”。

但是，在权衡丁丙诺啡的临床磨真金不怕火中，还有个值得留心的步地等于，异常大部分的临床磨真金不怕火都以休养保持率（treatment retention，往往是野心成瘾者在启动休养后的180天内宝石法度休养的比例）为首要的结局筹划，而这个比例对于丁丙诺啡来说并不算止境高。根据Cochrane数据库的一篇综述，在临床磨真金不怕火中，低剂量丁丙诺啡的休养保持率为60.3%，中剂量为65.3%，高剂量为65.5%。也等于说，在临床磨真金不怕火中有突出三分之一的吸收丁丙诺啡休养的患者会在180天内毁掉休养。要知谈，临床磨真金不怕火的成就往往相等严格，因此如果在临床磨真金不怕火中都只好不突出三分之二的休养保持率，那么回到真实世界，这个比例可能只会更低。执行上，根据前年发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）的一篇通信，在2016-2022年之间，好意思国现实中的丁丙诺啡休养保持率只好22%，何况这个比例在2016-2022年之间基本没什么变化。当今在好意思国，对于阿片类药物成瘾休养来说，医师往往会建议成瘾者耐久服用丁丙诺啡，不然复吸率很高，何况一朝复吸，由药物过量所导致的无意物化风险会变得更高。

关联词，毁掉休养究竟是出于什么原因呢？在患者离开诊所之后的“后世”里究竟发生了什么呢？对我来说，迈耶斯的《诊所在别处》这本民族志的主要真谛可能正巧就在这里。我是别称医师，当咱们的患者在病院里入院的时候，咱们不错“盯”着患者吸收休养，关联词一朝患者出院离开咱们的视野，他们是不是还欣然连续吸收休养，就不再是咱们说了算。相通在临床磨真金不怕火中，讨论者会严格适度磨真金不怕火要求，保证休养敬佩性，关联词在真实世界里有太多混杂因素会影响到休养格式的末端。对于休养末端，咱们会永别两个见解，一个是疗效（efficacy），一个是灵验性（effectiveness），前者是在盼望情况下通过严格适度磨真金不怕火要求所得到的休养末端，后者则是在真实世界中所得到的休养末端。关联词，在疗效与灵验性之间却往往会存在很大的畛域。某种休养格式也许在盼望情况下不错给患者带来很大的获益，关联词在真实世界中就未必能带来相通的获益。意思意思很浅近，在盼望情况下你不错“盯”着患者吸收休养，关联词在真实世界中你却作念不到。自然，咱们无意申斥患者，但执行上，休养敬佩性这个见解往往会成为申斥患者的器具：“你不合营休养，还想不想把这个病给看好？”关联词，患者回家以后为什么不合营休养，这个问题往往会牵连到许多复杂的因素，包括患者如何知晓疾病（“我根柢就没病，为什么要休养？”）、如何知晓休养（“是药三分毒，能不吃就不吃。”）、如何知晓疾病与休养的关系（“我这个病不是这种办法能治好的。”），包括患者的休养动机（“我一定要把这个病给看好。”），包括患者有莫得才智宝石这个休养（经济压力、职责要求等结构性因素都可能会影响到患者宝石休养的可能性），还包括休养给患者的糊口带来了若何正性或负性的转变。

在《诊所在别处》这本书里，迈耶斯敷陈了劳拉的故事，劳拉从14岁启动滥用阿片类药物，其后被父母强制送进休养中心，启动吸收丁丙诺啡替代休养以偏激他社会神气休养，刚进去的时候劳拉很反感，可在入院住了一段期间之后，她却爱上了这里，以至于出院的时候，她还有些留连不舍，“与职责主谈主员以及好多玩得好的青少年逐个拥抱告别”。但是，在出院以后，劳拉却过得不顺，她失去了休养中心里那种专有的“结构”（structure），失去了她在那场地收货的友谊还有“其他不错依赖的东西”。她的父母说是说管她不严，实则很“适度”，她的家庭对于她来说等于“爱的囚笼”，条条框框好多。是以，劳拉出院以后就止境想回到休养中心，于是她又启动滥用阿片类药物，末端如其所愿，她又被送了进来。再入院的时候，迈耶斯问她如何又回首了，劳拉回应得很浅近：“我想这儿了呗！”

还有塞德里克和梅根的故事。他们是一双情侣，都只好16岁，两个东谈主都在滥用阿片类药物。他们入院住过好屡次。他们诚然不信任医师，何况也不可爱在休养中心里像是“黑猩猩”那样被“投喂药物”，但如故很但愿能够治好我方的毒瘾，他们憧憬着一个莫得毒瘾的共同的好意思好的改日，是以他们在糊口中会“自我用药”，也等于我方给我方加药减药。“吸少量海洛因，然后吃丁丙诺啡……有时候加少量奥施康定……就像在实验室里，这个加少量，阿谁减少量……总有一天，会病愈的。”他们有一册共用的条记本，两个东谈主会在条记本上纪录每天服用的多样药物的剂量，从而彼此监督。对于医师来说，这显著是休养不敬佩的典型发扬，根柢等于瞎吃药，关联词对于塞德里克和梅根来说，他们两个东谈主在“自我用药”方面的这种互动的经过却是他们亲密性的某种发扬。

医师往往只会待在我方的“诊所”里，他们看不到也不怜惜患者在离开他们“诊所”以后的真实糊口的边幅。关联词，正巧要去到“诊所”除外，也等于去到迈耶斯所说的“别处”，咱们才智找到那些可能会影响到某种休养格式的末端的因素，这些因素以致在更猛进度上会决定这种休养格式的末端。以前，在东谈主类学领域，有一种东谈主类学家整天闲坐书房梦想，却从来不去讨论对象的真实糊口中作念旷野窥伺，这种东谈主类学家有个名字叫作念“扶手椅东谈主类学家”。相通，那些从来仅仅待在我方的“诊所”里诬捏申斥患者敬佩性不好、却从来不去深入了解患者的真实糊口究竟如何影响到他们的敬佩性的医师，未必也不错被叫作念“扶手椅医师”。咱们不应该诬捏申斥患者敬佩性不好，而应该尝试着更多地去知晓他们为什么会作念出这么或那样的弃取。这些弃取发生在“别处”，因此也只好去到“别处”，去到患者的糊口世界，去到那些“由弄堂与广场组成的迷宫”，才智知晓在患者的弃取背后究竟存在着若何的更深层的原因。同期，咱们也只好在知晓了这些弃取之后，才智更好地为患者提供他们所需要的休养与照护。是以，迈耶斯的这本书，诚然英文名是《诊所与别处》，但汉文名译作《诊所在别处》，也不失为一种巧想——因为“诊所”无法皆备决定某种休养格式的末端，反倒是在“别处”可能隐匿着许多会影响到这种休养格式的末端的因素，于是乎，确凿的“诊所”可能正巧就发生在“别处”。

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