【Ref：Gloviczki P妹妹情色电影, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part II [published online ahead of print, 2023 Aug 29]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;S2213-333X(23)00322-0. doi:10.1016/j.jvsv.2023.08.011】

好意思国血管外科学会（SVS）、好意思国静脉论坛（AVF）和好意思国静脉和淋巴学会（AVLS）最近发布了2022年静脉曲张临床实践指南的第一部分。该提议是基于对影响下肢静脉曲张患者处分的五个弱点问题进行颓唐系统综述和逼近分析后预料的最新科学凭据，使用PICO（患者、侵略、对照药物和结局）系统恢复弱点问题。

本指南为第二部分，重心是对于静脉曲张患者的防患和处分，压力调整与药物和养分供给，评价和调整静脉曲张的属支及浅静脉瘤，以及静脉曲张的并发症和调整的处分。

本文对指南中的临床指南践诺以及群众共鸣践诺作念了编译，迎接阅读。

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下肢静脉曲张临床指南（Part II）

1. 静脉曲张患者的评估

1.2-1.5 多普勒超声扫描（DUS）

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指南践诺

1.2.1 对于下肢慢性静脉疾病患者，咱们提议将DUS行动会诊静脉回流的首选查抄。（1B）

共鸣声明

1.5.1 在患有毛细血管蔓延或网状静脉（CEAP C1级）的无症状患者中，不应通例进行下肢静脉的B超查抄，因为查抄可能导致无须要的隐静脉消融术。

1.5.2 在有症状的CEAP C1级患者中，由于中度至重度毛细血管蔓延或网状静脉而伴有出血或重度祸患或烧灼症状，可进行B超评价以遗弃关系的静脉功能不全；但是，很少需要对无出血的C1期进行隐静脉消融。

1.5.3 对于有症状的静脉曲张患者（CEAP C2级），应通例评估深静脉系统是否存在腹股沟以下防碍或瓣膜功能不全。

1.5.4 在有症状的静脉曲张患者（CEAP C2级）中，如果存在耻骨上或腹壁静脉曲张，以及有近端防碍症状（包括大腿肿胀、千里重和静脉跛行）的患者，应使用B超或其他影像学查抄评估髂股静脉防碍。CEAP 3-6级需要B超或其他影像学查抄来评价髂股静脉梗阻。

1.5.5 在大腿内侧或外阴静脉曲张患者中，如果她们莫得盆腔静脉疾病的症状，则不需要使用B超或其他影像用具评估盆腔静脉病理。

2. 压力调整

2.1 压力疗法与手术侵略

指南践诺

2.1.1 对于有症状的静脉曲张和浅静脉骨干轴向反流的患者，如果患者的行动情景或潜在的医疗要求需要保守调整，又八成患者因为念念考试一段时辰或阐述弃取保守调整，咱们提议采用加压调整行动低级调整。（2C）

2.1.2 对于有症状的静脉曲张吞并GSV或SSV轴向反流的患者，咱们提议浅静脉手术侵略而不是弥远弹力袜。（1B）

2.1.3 对于有症状的静脉曲张吞并前副隐静脉（AAGSV）或后副隐静脉（PAGSV）轴向反流的患者，他们是适捏术侵略的患者，咱们提议浅静脉手术侵略而不是弥远弹力袜。（2C）

2.1.4 对于有症状的静脉曲张患者，如果稳妥静脉腔内调整并得到患者应许，咱们提议不要在手术侵略前进步履期3个月的压力调整考试。（2B）

2.2 手术侵略后压力调整

指南践诺

2.2.1 对于因隐静脉功能不全而罗致热消融术的患者，不管是否追随曲张静脉剥脱术，咱们提议术后进行至少1周的压力调整以迟滞祸患。（2B）

3. 药物调整

指南践诺

3.1 对于不稳妥进行手术的、恭候手术或手术后出现症状的有症状的静脉曲张患者，咱们提议使用微粉化纯化黄酮组分（MPFF）（注：地奥司明）或Ruscus索要物（注：七叶皂苷）调整静脉关系祸患、腿部千里重和/或肿胀感。（2B）

3.2 对于不稳妥进行手术、或正在恭候手术或在手术后出现症状的有症状的静脉曲张患者，咱们提议使用羟乙基芸香苷、羟苯磺酸钙、七叶树索要物、红葡萄叶索要物或舒洛地特调整静脉关系祸患、腿部千里重感、夜间痉挛和/或肿胀感。（2C）

4.1.静脉内消融与高位结扎剥脱（HL&S）

指南践诺

4.1.1 对于有症状的静脉曲张吞并GSV轴向返流的患者，咱们提议在GSV进行静脉内消融调整优于高位结扎和剥离（HL&S）术。（1B）

4.1.2 对于有症状的静脉曲张吞并SSV轴向返流的患者，咱们提议在SSV进行静脉内消融调整优于结扎和剥离术。（1C）

4.1.3 对于有症状的静脉曲张伴有AAGSV或PAGSV轴向反流的患者，咱们提议静脉内消融调整+稀疏的静脉切除术（必要时），优于副隐静脉高位结扎和剥脱术。（2C）

4.1.4 对于有症状的静脉曲张伴GSV或SSV轴向返流的患者，如果莫得静脉腔内消融的时代或专科常识，又八成静脉剖解结构不稳妥静脉腔内调整，咱们提议采用隐静脉高位结扎+剥脱调整。（1B）

4.1.5 对于有症状的静脉曲张伴有AAGSV或PAGSV轴向返流的患者，如果莫得静脉腔内消融的时代或专科常识，又八成静脉剖解结构不稳妥静脉腔内调整，咱们提议进行副隐静脉高位结扎+剥脱，并在必要时进行稀疏的静脉切除术。（2C）

4.1.6 对于具有症状性静脉曲张伴大隐静脉轴向返流的患者，如果他们高度喜欢调整的弥远效果（弥远生计质料改善和减少复发），咱们提议采用静脉腔内激光消融术（EVLA）、射频消融术（RFA）或高位结扎+剥脱术（HL&S）调整，而不是超声素质的泡沫硬化剂打针调整。（2B）

4.1.7 对于症状性静脉曲张伴SSV轴向返流的患者，咱们提议采用EVLA、RFA或从膝弱点到小腿上部或中部的静脉结扎+剥脱调整，而不是超声素质的泡沫硬化打针调整，因为不错弥远改善生计质料并减少复发。（2C）

4.1.8 对于具有症状性静脉曲张伴AAGSV或PAGSV轴向返流的患者，如果他们高度喜欢调整的弥远效果（弥远生计质料改善和减少复发），咱们提议采用静脉腔内激光消融术（EVLA）、射频消融术（RFA）或高位结扎+剥脱术（HL&S）调整，必要时可加作念稀疏的静脉切除术，而不是超声素质的泡沫硬化剂打针调整。（2C）

4.2.浅静脉骨干的热消融与非热消融

指南践诺

4.2.1 对于有症状的GSV轴向返流的患者，咱们提议从腹股沟至膝弱点以下进行热消融或非热消融，具体取决于调整医师的专科常识和患者的偏好。（1B）

4.2.2 对于有症状的SSV轴向返流患者，咱们提议从膝弱点到小腿上部或中部进行热消融或非热消融，这取决于调整医师的专科常识和患者的偏好。（1C）

4.2.3 对于有症状的AAGSV或PAGSV轴向返流的患者，咱们提议根据调整医师的专科常识和患者的偏好，进行热消融或非热消融，必要时进行稀疏的静脉切除术。（2C）

5. 影响浅静脉骨干消融术弃取和疗效的要素

指南践诺

5.1.1 在有症状的C2期患者中妹妹情色电影，咱们不提议使用静脉骨干直径来笃定哪些患者需要静脉消融。（2B）

共鸣声明

5.2.1 在C2阶段的无症状患者中，防患性侵略不成封锁静脉疾病的发扬。松手体重，穿弹力袜袜和幸免万古辰耸峙可能是成心的。

5.2.2 调整静脉曲张的侵略递次不错在写字楼诊所、手术中心或病院手术室进行，由有意从事静脉调整的医师决定。据阐发，在写字楼诊所中进行的手术具有更好的患者体验和更低的本钱。

5.2.3 在有症状的C2疾病患者中，孤独的隐股接壤功能不全不成阐扬注解消融其他功能平素的GSV是合理的。

5.2.4 在有症状的C2疾病患者中，即使轴向反流不彻底且隐股接壤有功能，也可能需要消融功能不全的GSV。在近端和远端存在功能竣工的节段情况下，很少需要消融中间段孤独的返流GSV节段。与患者分享决议是必要的。

5.2.5 在膝下GSV有反流的患者中，消融至反流的最低点可得回更好的早期结局。.非热消融时代更稳妥于小腿远端大隐静脉的处理，以幸免热消融变成的神经挫伤。

5.2.6 在浅筋膜上或表浅隐静脉的患者中，热消融可能导致皮肤烧伤、色素千里着过度或硬结，而非热时代可能导致色素千里着过度或硬结。如果隐静脉逼近皮肤（<0.5cm），则静脉切除术或局部剥脱术是安全灵验的。

5.2.7 对于直径较大（>10 mm）、非瘤样蔓延性隐静脉的患者，应使用EVLA或RFA进行热消融，而不是使用非热消融时代。

5.2.8 据阐发，热消融和非热消融的血栓性浅静脉炎发生率相同。

5.2.9 在浅表静脉功能不全吞并髂或髂股静脉防碍变成的无非复杂性C2期（无静脉跛行、大腿肿胀、耻骨上或腹壁静脉曲张）患者中，最初调整浅表静脉功能不全。

6. 保留GSV的手术智商

指南践诺

6.1.1 对于早期症状性静脉曲张的患者，咱们提议使用ASVAL（白日手术局部麻醉下弃取性静脉曲张消融术）时代保留GSV，由熟谙该时代的医师实施。（2B）

6.1.2 对于有症状的静脉曲张患者，咱们提议使用CHIVA（静脉功能不全的动态保守性血流能源学矫正白日手术）时代保留大隐静脉，由熟谙该时代的医师实施。（2B）

7. 静脉曲张属支的调整

7.1 毛细血管蔓延和网状静脉

指南践诺

7.1.1 对于有症状的毛细血管蔓延和网状静脉的患者，咱们提议使用液体或泡沫进行硬化调整。（1B）

7.1.2 对于有症状的毛细血管蔓延或网状静脉患者，如果患者有硬化剂过敏，针头畏惧症，硬化调整失败或毛细血管床蔓延静脉偏小（<1mm），咱们提议经皮激光调整。（2B）

7.2 静脉曲张属支

指南践诺

7.2.1 对于症状性静脉曲张的调整，咱们保举使用点状静脉剥脱，或超声素质下硬化剂打针。（1B）

7.2.2 对于症状性静脉曲张的调整，咱们提议由罗致过手术培训的医师进行透照静脉切除术行动簇状静脉曲张患者的替代调整智商。（2C）

共鸣声明

7.2.3 对于有症状的静脉曲张分支的患者，即使浅静脉骨干尚好，也要进行分支的调整。

7.2.4 莫得临床凭据标明使用室内空气的泡沫硬化疗法比使用CO2气体羼杂物的安全性和灵验性低。

7.2.5 现在还莫得临床预料标明PCF（用Tessari智商制备）的硬化调整比PEM安全性或灵验性低。

8. 浅静脉骨干消融术后同时或分期调整属支静脉曲张

指南践诺

8.1.1 对于有症状的GSV或SSV反流和关系属支静脉曲张的患者，咱们提议消融反流静脉骨干，同时进行静脉切除术或超声素质下沫硬化打针调整。（1C）

8.1.2 对于有症状的静脉曲张伴AAGSV或PAGSV反流患者，咱们提议同时消融反流静脉骨干和静脉切除术或超声素质下泡沫硬化打针调整。（2C）

8.1.3 对于症状性静脉曲张伴GSV或SSV反流的患者，咱们提议只消在存在剖解学禁忌或其他医学原因禁忌的情况下，才进行反流静脉骨干消融和分期静脉切除术或超声素质下泡沫硬化打针调整。咱们提议这需与患者共同约定手术时机。（2C）

8.1.4 对于症状性静脉曲张伴AAGSV或PAGSV反流的患者，咱们提议只消在存在剖解学禁忌或其他医学原因禁忌的情况下，才进行反流静脉骨干消融和分期静脉切除术或超声素质下泡沫硬化打针调整。咱们提议这需与患者共同约定手术时机。（2C）

精采临床实践轨范声明

8.2 对于在浅静脉骨干中具有症状性反流并有关系静脉曲张且只阅历了初度消融的的患者，咱们提议随访>3个月以评估对于不时或复发症状是否需要分期静脉切除术或超声素质硬化疗法。对于复发或CEAP分级更高的患者，提议延长随访时辰。

9. 静脉曲张复发的处理

共鸣声明

9.1.1 对于有症状的复发性静脉曲张患者，应在调整前进行临床和多普勒B超评估，以笃定复发的潜在起首。

9.1.2 对于因GSV或AAGSV不时或复发性反流而导致症状性复发性静脉曲张的患者，不错采用开松手术或血管腔内时代进行调整，预后精采。

9.1.3 对于因腹股沟（隐股接壤，译者注）不时或复发性反流而出现症状性复发性静脉曲张的患者，如果存在直的GSV残端，且长度足以进行热消融，则不错使用EVLA或RFA。如若因重生血管而复发者应行硬化调整或静脉剥脱术。

9.1.4 对于因不时或复发性SSV反流而出现症状性复发性静脉曲张的患者，应进行超声素质泡沫硬化调整。

9.1.5 对于因穿通支静脉功能不全导致静脉曲张残留或复发的患者，需根据医师的教训、患者的弃取和时代是否可用，来决定使用敞开和血管腔内时代调整。

10. 功能不全的穿通支静脉消融

指南践诺

10.1.1 对于静脉曲张（CEAP C2级）患者，如果有显然的症状性GSV或SSV轴向返流，咱们提议不要同时在隐静脉运转消融时调整穿通静脉功能不全。（1C）

10.1.2 对于静脉曲张（CEAP C2级）患者，如果有显然的症状性AAGSV或PAGSV轴向返流，咱们提议不要同时在副隐静脉运转消融时调整穿通静脉功能不全。（1C）

共鸣声明

10.2 对于病感性交通支功能不全伴症状性残余、复发和陌生原发性静脉曲张，无关系隐静脉功能不全的患者，敞开或血管腔内时代均可用于调整穿通支静脉。

11.静脉腔内消融术后手术关系血栓发扬（ARTE）和深静脉血栓形成（DVT）的处理

11.1 术后多普勒超声扫描（DUS）

指南践诺

11.1.1 对于隐静脉热消融后无症状的世俗风险患者，咱们提议不要进行通例的术后早期DUS以检测消融关系血栓发扬（ARTE，负责称号为静脉内热开发血栓形成，EHIT）或DVT。（1B）

共鸣声明

11.1.2 在隐静脉非热消融后无症状的一般风险患者中，不错进行通例的术后早期检测是否有消融关系血栓蔓延（ARTE）或DVT

11.1.3 在热或非热隐静脉消融后无症状的高危患者中，应进行早期多普勒超声以遗弃消融关系血栓蔓延（ARTE）或DVT。

指南践诺

11.1.4 在热消融或非热消融后出现症状的患者中，咱们提议早期DUS以遗弃消融关系血栓发扬（ARTE）或DVT。（1A）

11.2 静脉血栓药物防患

指南践诺

11.2.1 对于罗致静脉腔内消融术的高危患者，咱们提议使用药物血栓防患。（2C）

11.3 对于罗致静脉腔内消融术的高危患者，咱们提议使用药物血栓防患

指南践诺

11.3.1 对于静脉曲张术后急性孤独性远端DVT患者，如果莫得症状或危急要素，咱们提议进行2周的深静脉汇集成像。（2B）

11.3.2 对于静脉曲张手术后孤独性远端DVT且有症状或危急要素可扩展的患者，咱们提议抗凝调整。（2C）

11.3.3 对于静脉曲张术后急性近端DVT的患者，咱们提议获胜口服抗凝剂（优于维生素K拮抗剂）进行抗凝调整。（1B）

11.3.4 对于静脉腔内消融术后出现症状性ARTE的患者，咱们提议使用获胜口服抗凝剂进行抗凝调整（而非维生素K拮抗剂）（1C）

共鸣声明

11.4.1 对于静脉腔内消融术后无症状ARTE III和IV的患者，应使用获胜口服抗凝剂（优于维生素K拮抗剂）进行抗凝调整。

11.4.2 对于静脉内消融后罗致抗凝调整ARTE的患者，应陆续调整直至血栓缩小。

12. 浅静脉血栓形成（SVT）的处理

指南践诺

12.1.1 对于隐静脉骨干和膝上支距SFJ> 3cm且长度> 5cm的SVT患者，不管是否伴有静脉曲张，咱们提议磺达肝癸钠2.5mg，逐日皮下打针，不时45天。八成利伐沙班10mg逐日一次，不时45天，可能稳妥不肯意或不成进行皮下打针的患者。（1A）

共鸣声明

12.1.2 对于距离隐股接壤 ≤ 3 cm的隐静脉骨干SVT患者，应陆续进行至少6周的足量抗凝调整。

指南践诺

12.1.3 对于隐静脉骨干SVT患者，咱们提议不要使用防患性或调整剂量的LMWH和NSAID。天然仍是发现两者王人不错减少SVT祸患和延长，但它们未能防患VTE。如果使用NSAID调整短节段远端SVT，由于吞并DVT的患病率较高，提议使用DUS监测VTE扩展。（1A）

12.1.4 对于孤独性静脉曲张属支血栓形成或局限性累及大隐静脉的患者，咱们提议静脉切除术是一种安全的弃取。（2B）

共鸣声明

12.1.5 对于隐静脉血栓性静脉炎患者，如果多普勒超声知道有病感性反流凭据，则应在炎症消退后立即进行消融。

13. 静脉曲张出血的处理

共鸣声明

13.1 对于静脉曲张急性出血的患者，在缝合结扎前应尝试腿部举高、获胜压迫和硬化调整以松手出血。

13.2 对于静脉曲张出血的患者，应实时转诊给静脉专科医师。

13.3 对于静脉曲张出血的患者，在出血得到松手后，应评估浅静脉功能不全并对职守静脉进行相宜侵略，以松手静脉高压并镌汰复发性出血的风险。

13.4 应见告静脉曲张或静脉溃疡患者静脉出血的可能性，并对其家东谈主、顾问东谈主员或一又友宣道腿部举高和通俗压迫时代以松手严重出血。

14. 浅静脉瘤的调整

共鸣声明

14.1 对于位于隐股接壤或隐腘接壤 3 cm限度内的浅静脉骨干静脉瘤患者，应进行开松手术切除，近端高位结扎何况远端结扎。如果存在症状性隐静脉返流，应进行远端隐静脉的静脉内消融或开松手术（静脉切除术或局部剥脱术）。

14.2 对于无症状的浅表静脉骨干静脉瘤，且位于隐股接壤远端>3 cm的患者，应单独进行静脉内消融。这些患者采纳血栓防患递次可镌汰VTE的风险。

14.3 对于有症状的、血栓形成的或瘤体较大的（> 3cm）浅静脉瘤，最佳采用手术切除调整。

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审校及组稿：浙江大学医学院附庸第一病院 商弢 副主任医师

裁剪：血管资讯 Oliver妹妹情色电影

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